内容提要:改革开放以来,我国民用航空的发展取得了举世瞩目的成就。航空运输保持了快速增长,航线网络不断拓展,机队规模不断扩大,机场和配套设置建设日臻完善,航空安全管理水平明显提高,全民航平均飞行事故率,已由五十年代的0.42,下降到九十年代的0.06,航空安全工作取得了长足的进步。
然而,与发达国家相比还有一定差距,据有关部门的统计,我国民航50年共发生三等以上的事故260多起,其中重大以上的事故130多起,几乎占了整个事故率的50%。从人、机、环的角度来分析这些事故及事故征候发生的原因,我们不难看出,人为原因是事故发生的主要原因,而人为原因与管理有着直接的联系,它不仅涉及到航空企业的决策层,而且还延伸到民航政府管理和法规体系。因此,要解决人为因素问题,就必须首先解决管理上的问题。笔者从分析我国民航安全管理的现状出发,来探讨管理与安全关系,旨在更进一步提高对民航安全的认识,改进和加强民航安全管理工作,促进民航安全工作的良性循环。
《民用航空安全信息管理规定》已由中国民用航空总局2005年2月5日颁布,并从在2005年4月7日起施行。本文旨在对该法规的主要内容及构成,颁布背景以及我国安全信息管理的现状谈一点自己的见解。
正文:安全信息对保证航空安全非常重要,无论是政府部门还是企业,通过收集安全信息,进行数据分析,甄别事件,堵塞漏洞,可以在一定程度上预防事故。一些研究航空安全的专家们发现,有些安全问题在一定的周期内会重复发生。这是什么原因呢?下面我们不妨来分析一下,1988-1997十年间,我国民航发生的飞行事故。根据民航总局航空安全部门的统计,十年间共发生飞行事故53起,其中机组原因28起,机械机务原因20起,天气原因2起,其它3起,从28起因机组原因发生的飞行事故来看,绝大多数事故发生在起飞、下降、着陆和作业阶段(指通用航空),从发生的原因来分析,大致有以下五种情况:①飞行员操作失误或决断错误,②飞行员缺乏位置意识和高度意识,③疏忽或判断失误,④违章违规,⑤紧急情况处置不当等,从以上分析的情况来看重复发生的问题较多,例如:1997年,由于机组人员失误,先后造成两次重着陆事件,再例如调错高度表气压值问题,仅1998年全国民航就发生了4次调错高度表气压值造成低于安全高度飞行和空中冲突。笔者认为,安全问题重复发生的一个重要原因,就是安全信息滞后。
《民用航空安全信息管理规定》第十一条规定 飞行事故信息的报告按照以下规定进行:
(一)飞行事故发生后,事发相关单位应当立即向民航总局和事发地民航地区管理局报告事故信息;在事故发生后12小时内,事发单位应当向事发地民航地区管理局填报“民用航空飞行不安全事件初始报告表”(附录一)。事发地民航地区管理局应当在事发后24小时内将审核后的初始报告表上报民航总局。事发单位不能因为信息不全而推迟上报民用航空飞行不安全事件初始报告表;在上报民用航空飞行不安全事件初始报告表后如果获得新的信息,应当及时补充报告。
(二)由民航总局组织事故调查的,负责调查的单位应当在事故发生后120天内向国务院或者国务院事故调查主管部门提交事故调查报告,并填报“民用航空飞行不安全事件最终报告表”(附录二)。由民航地区管理局组织事故调查的,负责调查的单位应当在事故发生后90天内向民航总局提交事故调查报告和填报“民用航空飞行不安全事件最终报告表”。不能按期提交事故调查报告的,应当向接受报告的部门提交书面的情况说明。
这样一种报告形式,看似合理。但从流动、管理、利用的角度来讲,不利于信息的收集、管理,易造成混乱,安全信息没有真正发挥管理的作用。具体说来,企事业单位将安全信息上报给当局行政管理部门,管理部门又将信息反馈给企事业单位,这只是一个简单的传递过程,安全信息收集、整理、贮存、反馈,是一个系统工程,应由专门的机构和人员来处理,当安全信息反馈给企事业单位时,应采取措施,防止类似问题再次发生,这实质上是一次利用的过程。
安全信息的利用形式很多,就航空公司来说,可以利用FDR和CVR对飞行员的飞行活动有效的管理。ATC部门可以利用雷达录像、录音设备对空中交通管制人员进行管理,然而这些先进的仪器设备只是用来进行事故调查,而忽视了安全信息对安全管理的作用。
安全信息滞后有时表现为政府与企业缺乏沟通和信任。民航政府作为管理部门,对违反航空安全规定的企业或个人要追究责任。作为航空企业来讲,由于害怕惩罚,总是千方百计隐瞒或逃避责任,因此政府与企业的安全信息交流就会受到“阻碍”。
在航空业发达的美国,早在1976年就建立了航空安全报告制度(简称ASRS系统),这个报告系统是根据飞行员、乘务员、管制员和机务人员等一线人员报告,收集安全信息,然后发送到航空界各个领域,使其他人及时地吸取教训,避免同类事件再次发生。这项制度有一个最显著的特点,报告的人,必须是自愿,报告者可以受到保护,这项报告制度为改善美国国家航空安全系统发挥了重要的作用。据《纽约时报》报道,美国前总统克林顿于2000年1月12日,宣布了一项新的航空安全计划,飞行员、机务人员和其他人员,主动提供自己的错误或他人的安全问题者,不会受到惩罚。这项行动计划无疑将会给美国的航空安全管理提供一个宽松的环境。
随着人们对航空安全的逐步认识,安全信息交流,不再成为政府与企业的障碍”,而是改善和提高民航安全的最有效途径。我国民航应加强安全信息的管理工作,建立合理、有效的安全信息报告网络,充分利用安全信息,改善民航的安全环境。
第四章 法律责任 中有如下规定:
第二十二条 事发单位违反本规定第十条、第十一条和第十二条,瞒报、谎报或者拖延不报飞行事故、航空地面事故或飞行事故征候信息的,由所在民航地区管理局责令其改正,给予警告,并处以一万元以下罚款。
第二十三条 事发单位违反本规定第十三条,瞒报、谎报或者拖延不报其他不安全事件信息的,由所在民航地区管理局责令其改正;情节严重的,给予警告,并处以一万元以下罚款。
第二十四条 民航地区管理局违反本规定第十条、第十一条、第十二条、第十三条和第十四条,没有按时审核、上报航空安全信息的,由民航总局责令其改正。情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第二十五条 任何单位和个人违反本规定第二十条,发布民用航空安全信息的,由民航总局责令其改正;情节严重的,依法追究有关单位和个人的法律责任。
但是,在目前我国民航系统中,有很多人这样认为,“安全管理是领导的事,我们是干活的,哪里管得了安全。”即使是有人问津,也被称之为瞎操心,甚至有人想会引起某些领导或管理者的不满而招致不必要的麻烦。管理者则认为,何必得罪人呢!出了安全问题又不会影响“乌纱帽”,相反,由于管理严了,可能会得罪人。为了“拉选票”非常谨慎地处理着人际关系,有时还不得不做出一种“人和”的假像,笔者把这样一种现象称之为“人和”的安全文化。
“人和”的安全文化是航空安全潜在的危险。也是导致人为因素的根源。比如在安全生产一线,有人看见别人出现了差错,为了“人和”,往往会采取事不关己、高高挂起的态度,而维持你好、我好、他也好的“人和”。
某航空公司的一次飞行中,机长是一名权威人士,副驾驶是一名年轻的飞行员,飞机在着陆时,机长判断失误,副驾驶碍于情面,没有及时提醒,飞机落地后跳起了7-8米高,最后造成了飞行事故。美国国家运输安全委员会的一项统计结果表明,美国各航空公司所发生的30多起重大事故中,由于缺乏监视或对飞行员出现的错误没有提出异议而造成事故的占了半数以上。这就是说,一名机组成员做错某事,其他成员必须纠正其错误,否则就会酿成悲惨的后果。这正是“人和”所带来的直接危害。
“人和”有时会带来间接危害。有的航空企业出现了安全问题,为维持暂时的“人和”,对出现的问题,隐瞒不报,甚至找关系,托人说情;行业管理部门对企业出现的问题,不敢理直气壮地去监察,这其中的原因也是为了“人和”。
在航空业发达的日本,无论是管理者还是一线员工,都不会因为“人和”而放过其他人的任何错误,都会及时地发现并指出来。日本人认为,在一个群体中别人的错误也就是自己的错误,如果自己怕得罪人而不指出自己已经发现的错误,使整个工作群体因出现了次品而存在问题,那才是真正没有维持“人和”。在我国民航企业内部,有时为了评选也要讲究“人和”,为了不得罪人,又不伤和气,只好用轮流座庄的方式来解决“人和”的问题。这些问题看来已经司空见惯,但却给我们的航空安全工作带来了消极影响。
而《民用航空安全信息管理规定》的颁布和实施,给现在存在的安全信息管理方面的各种问题,提供了法律的依据,随着我国民航体系安全法律法规的完善,笔者深信,在不久的将来,一种良好的安全理念将会根植于每个民航人的心中,民航的安全状况将会大大得到改善。我国民航事业也将走向更美好的明天!